Inschrijfformulier

U kunt zich opgeven als donateur van de Stichting GEA of een proefnummer aanvragen door het invullen van onderstaand formulier. Ook kunt u uw gegevens opsturen naar:

de donateursadministratie GEA
Laurierstraat 38
5143 ED WAALWIJK

	Dhr. Mevr.
Voorletters:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Land:
Tel. nr.:
E-mail:

Ik wil me opgeven als donateur
Ik wil een proefnummer van Gea ontvangen
Ik ben geinteresseerd in:

Algemene geologie:
Mineralen:
Fossielen:
Gesteenten:
Zand:

Opmerkingen:

De donatie inclusief abonnement op het tijdschrift Gea bedraagt voor een (kalender) jaar (2010) voor Nederland € 21.-, voor België € 24.-, voor Duitsland € 27.- en voor de rest van de wereld € 32.- De prijs van een proefnummer bedraagt € 2,50 inclusief verzendkosten.